» Offertes
Aanvraag offerte autoverzekering
Persoonsgegevens nodig voor de autoverzekering
Persoonsgegevens
Naam
E-mail
Telefoonnummer
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
-
-
(dd-mm-jjjj)
Geslacht
M
V
(semi) ambtenaar?
ja
nee
Gegevens van uw auto
Bouwjaar
Merk
Model
Type
Brandstof
Transmissie
handgeschakeld
automaat
Gewicht
Nieuwwaarde
Dagwaarde
Type beveiliging
geen beveiliging
scm-klasse 1
scm-klasse 2
scm-klasse 3
scm-klasse 4/5
Aanschafdatum
Gebruik
prive
zakelijk
BTW
inclusief
exclusief
Aantal jaren rijbewijs
Aantal jaren verzekerd
Huidige BM-percentage
Huidige verzekeraar
Aantal aantoonbare schadevrije jaren
Maximaal aantal kilometers per jaar
Gegevens voor uw autoverzekering
Ingangsdatum
-
-
(dd-mm-jj)
Gewenste dekking
WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco (all risk)
Eigen risico
Ik heb de volgende vraag of opmerking:
email:
info@kuipersassurantien.nl
| tel. 0186-651731
